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Questionnaire bendep-SQR, auto-évaluation médicaments imprimer télécharger au format PDF

Il s'agit d'un questionnaire d'auto-évaluation de votre consommation de benzodiazépines, mis au point par le professeur Kan aux Pays-Bas. Pour le compléter, faites-vous aider si nécessaire par votre médecin généraliste. (Ce questionnaire concerne uniquement les calmants et les somnifères)

Les réponses à ce questionnaire permettent de vous situer par rapport à votre consommation de ces substances et en particulier d'apprécier si vous êtes dépendant à cette substance. Parlez-en avec votre médecin !

Pour chaque proposition, notez si cela s'applique :

1 jamais
2 rarement
3 parfois
4 souvent
5 toujours
PROPOSITION Entourez la note qui s'applique à vous
1. Je prends des médicaments quand c'est nécessaire, sinon j'aurais des problèmes. 1 2 3 4 5
2. Je deviens nerveux si je n'ai pas de médicaments sous la main. 1 2 3 4 5
3. D'autres insistent pour que je prenne moins de médicaments. 1 2 3 4 5
4. Je prends plus de médicaments que la quantité indiquée sur la prescription / l'ordonnance. 1 2 3 4 5
5. Je me sens à l'aise si j'ai mes médicaments sous la main. 1 2 3 4 5
6. Actuellement, les médicaments agissent moins bien qu'autrefois. 1 2 3 4 5
7. Ces médicaments sont trop vite consommés. 1 2 3 4 5
8. Ces médicaments me causent des problèmes. 1 2 3 4 5
9. Il m'est déjà arrivé de modi?er une ordonnance. 1 2 3 4 5
10. J'envisage d'arrêter la consommation des médicaments. 1 2 3 4 5
11. Juste avant de prendre mes médicaments, je ne pense qu'à cela. 1 2 3 4 5
12. Mon esprit est très préoccupé par les médicaments. 1 2 3 4 5
13. Je crois que ces médicaments me font du mal. 1 2 3 4 5
14. Je vais chercher une nouvelle ordonnance plus rapidement que prévu. 1 2 3 4 5
15. Je prends beaucoup de ces médicaments en une seule prise. 1 2 3 4 5

Si vous avez déjà tenté de réduire votre consommation de ces médicaments ou de les arrêter complètement, répondez aux questions suivantes. A la diminution ou à l'arrêt de ces médicaments, des problèmes peuvent surgir. Voici quelques-uns de ces problèmes, voyez si ceci vous est arrivé.

Si cela vous ne vous est jamais arrivé, entourez le (1)
Si c'est un peu , entourez le (2)
Si c'est assez souvent, entourez le (3)
Si c'est beaucoup, entourez le (4)
Si c'est énormément entourez le (5)

Si au contraire, vous n'avez jamais essayé de diminuer ou d'arrêter la consommation de ces médicaments, vous ne devez pas répondre à cette question. Passez immédiatement au calcul de vos résultats.

Donnez pour chaque plainte un score de 1 à 5.

PROBLEMES Entourez le chiffre qui correspond à votre cas
Pas du tout ou quasi pas Un peu Assez souvent Beau-coup Énormément
16. Des sentiments dépressifs 1 2 3 4 5
17. De la fatigue 1 2 3 4 5
18. Des tremblements 1 2 3 4 5
19. De l'irritabilité 1 2 3 4 5
20. De l'agitation 1 2 3 4 5

Le calcul de vos résultats.

Si vous souhaitez savoir où vous vous situez par rapport à votre consommation de benzodiazépines, parlez-en à votre médecin, à l'aide de ce document. Si vous désirez aller plus loin et faire vous-même une évaluation personnelle de votre consommation de ces médicaments :

Dans ce cas, une méthodologie particulière de diminution progressive des doses, que vous conseillera votre médecin, vous aidera à mieux passer le cap.

Pour toutes les questions où vous obtenez un score de 3 ou plus mettez une croix dans les cases blanches correspondantes (si vous avez répondu à cette question).

Faites le total de croix par colonne. Si ce total est supérieur à deux, parlez-en à votre médecin votre consommation peut être problématique.

Question Consommation problématique Préoccupation exagérée pour les médicaments Compliance au traitement Signes de manque
1 / / / / / / / / /
2 / / / / / / / / /
3 / / / / / / / / /
4 / / / / / / / / /
5 / / / / / / / / /
6 / / / / / / / / /
7 / / / / / / / / /
8 / / / / / / / / /
9 / / / / / / / / /
10 / / / / / / / / /
11 / / / / / / / / /
12 / / / / / / / / /
13 / / / / / / / / /
14 / / / / / / / / /
15 / / / / / / / / /
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17 / / / / / / / / /
18 / / / / / / / / /
19 / / / / / / / / /
20 / / / / / / / / /
Total des croix

Source: Anxiété, stress, troubles de sommeil- CAMPAGNE FÉDÉRALE POUR L'USAGE RATIONNEL DES BENZODIAZÉPINES 2005 Belgique